Tontura: um sintoma, muitas causas
"Tontura" é uma das queixas mais frequentes nos consultórios médicos — e uma das mais inespecíficas. O paciente usa a mesma palavra para descrever sensações completamente diferentes: a ilusão de que o ambiente gira (vertigem), a sensação de andar em terreno instável (desequilíbrio), o escurecimento visual ao levantar rápido (pré-síncope) ou uma vaga sensação de cabeça vazia. Essas experiências têm origens, diagnósticos e tratamentos completamente distintos.
A diferenciação começa na história clínica: vertigem rotatória — sensação de que o quarto gira — é o marcador clínico das disfunções do labirinto. O paciente frequentemente descreve que "a cama gira" ao deitar, que a tontura piora ao virar a cabeça e que sente náusea intensa associada. Esse padrão aponta para uma causa vestibular periférica — no labirinto ou no nervo vestibular — e tem tratamento bem definido.
O que é o labirinto e como ele controla o equilíbrio
O labirinto é uma estrutura do ouvido interno dividida em duas partes funcionais:
Labirinto coclear: responsável pela audição — a cóclea converte vibrações sonoras em impulsos elétricos.
Labirinto vestibular: responsável pelo equilíbrio — composto de três canais semicirculares (detectam rotação da cabeça nos três planos do espaço) e dois órgãos otolíticos (utrículo e sáculo, que detectam aceleração linear e posição da cabeça em relação à gravidade). Cada lado envia sinais contínuos ao tronco cerebral. Quando os sinais dos dois labirintos divergem — por inflamação, cristal deslocado ou lesão — o cérebro interpreta isso como movimento inexistente: vertigem.
Labirintite versus neurite vestibular: a diferença importa
Os termos são frequentemente usados de forma intercambiável pelo público, mas têm significados distintos:
| Labirintite | Neurite vestibular | |
|---|---|---|
| Estrutura afetada | Labirinto (coclear + vestibular) | Nervo vestibular (sem cóclea) |
| Vertigem | Sim, intensa | Sim, intensa |
| Perda auditiva | Sim — componente coclear | Não |
| Zumbido | Frequente | Ausente |
| Causa comum | Viral (herpes, CMV) ou bacteriana | Viral (reativação de herpes) |
| Tratamento adicional | Antivirais se causa viral identificada | Corticoides em fase aguda |
Na prática clínica, a presença ou ausência de alteração auditiva (zumbido, perda de audição) é o principal critério para diferenciar as duas condições. A maioria das "labirintites" diagnosticadas popularmente são, na verdade, neurites vestibulares de causa viral — tratáveis com corticoides, reabilitação vestibular e tempo.
VPPB: a causa mais comum de tontura posicional
A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é a causa mais frequente de vertigem na população adulta — responsável por 20 a 30% de todos os casos. O mecanismo é mecânico: cristais de carbonato de cálcio (otólitos) que normalmente ficam nos órgãos otolíticos se desprendem e migram para um dos canais semicirculares, geralmente o canal posterior.
Características clínicas típicas:
- Vertigem rotatória de início súbito ao mudar de posição: deitar, levantar da cama, virar na cama, olhar para cima ou se abaixar
- Duração curta: menos de 1 minuto por episódio
- Nistagmo característico ao teste de Dix-Hallpike
- Sem perda auditiva, sem zumbido
- Desaparece espontaneamente em semanas a meses, mas recorre em até 50% dos casos
O diagnóstico é clínico — realizado pelo teste de Dix-Hallpike no consultório. O tratamento é a Manobra de Epley: série de movimentos cefálicos que reposicionam os cristais de volta ao utrículo. A eficácia em uma sessão chega a 80–90%. Não há medicamento que dissolva os cristais ou trate o mecanismo subjacente.
Doença de Ménière: a tríade clássica
A doença de Ménière é uma condição do labirinto membranoso causada pelo acúmulo excessivo de endolinfa (hidropsia endolinfática). Seu diagnóstico exige a presença da tríade clássica:
- Vertigem episódica: crises que duram de 20 minutos a 12 horas, espontâneas, incapacitantes, com náusea e vômito
- Perda auditiva neurossensorial flutuante: piora durante as crises e melhora entre elas, com progressão ao longo dos anos
- Tinnitus e plenitude auricular: zumbido de baixa frequência e sensação de "ouvido tampado" frequentemente precedem as crises
| Estágio | Características |
|---|---|
| Inicial | Crises de vertigem + audição flutuante; entre crises, audição quase normal |
| Intermediário | Perda auditiva mais fixa; crises podem ser menos intensas mas mais frequentes |
| Tardio | Perda auditiva permanente nas frequências graves; vertigem pode diminuir com destruição progressiva do labirinto |
O tratamento inclui dieta hipossódica (menos de 2g de sódio/dia), diuréticos (acetazolamida, hidroclorotiazida), betahistina e, nas crises agudas, antivertiginosos. Casos refratários podem se beneficiar de injeção intratimpânica de corticoide ou gentamicina (ablação química do labirinto).
Tontura recorrente merece investigação
O exame otoneurológico completo, com audiometria e avaliação do equilíbrio, identifica a causa e define o tratamento correto.
📞 Agendar consulta pelo WhatsAppOutras causas: central versus periférica
A distinção entre tontura de origem periférica (labirinto, nervo vestibular) e central (tronco cerebral, cerebelo) é fundamental porque as causas centrais podem ser graves e exigem investigação imediata.
| Característica | Origem periférica | Origem central |
|---|---|---|
| Início | Súbito | Súbito ou gradual |
| Intensidade da vertigem | Muito intensa | Moderada (às vezes) |
| Nistagmo | Unidirecional, suprimível com fixação do olhar | Multidirecional, não suprimível |
| Perda auditiva | Possível | Rara |
| Outros sintomas neurológicos | Ausentes | Diplopia, disfagia, disartria, ataxia, cefaleia |
| Causas comuns | VPPB, neurite, Ménière | AVC, esclerose múltipla, tumor, enxaqueca vestibular |
A enxaqueca vestibular merece menção especial: é a segunda causa mais comum de vertigem episódica recorrente. A vertigem pode ocorrer antes, durante ou independentemente da cefaleia — o que dificulta o diagnóstico. Responde ao mesmo tratamento preventivo da enxaqueca clássica.
Como o médico investiga a tontura
Anamnese detalhada
Tipo de tontura (rotatória vs. instabilidade), duração dos episódios, fatores desencadeantes, sintomas associados (audição, zumbido, cefaleia, visão dupla), medicamentos em uso. A história clínica direcionada é o instrumento diagnóstico mais importante.
Exame otoneurológico
Inclui avaliação do nistagmo (espontâneo e posicional), teste de Dix-Hallpike, testes de equilíbrio estático e dinâmico (Romberg, Unterberger) e avaliação dos pares cranianos. O médico busca padrões que diferenciem causa periférica de central.
Audiometria tonal e vocal
Identifica perda auditiva associada — essencial para diferenciar labirintite de neurite e para diagnosticar Ménière (perda nas frequências graves, flutuante).
Vectoeletronistagmografia (VENG) / Videonistagmografia (VNG)
Registro computadorizado dos movimentos oculares em resposta a estímulos calorimétricos e posicionais. Localiza e quantifica a disfunção vestibular — qual ouvido, qual canal, qual grau de comprometimento.
Potenciais evocados miogênicos vestibulares (VEMP)
Avaliam utrículo e sáculo — estruturas não testadas pela audiometria convencional. Útil na Ménière e em outras disfunções otolíticas.
Ressonância magnética com gadolínio
Indicada quando há suspeita de causa central, neurinoma do acústico ou Ménière refratária. Protocolo com cortes finos no ouvido interno e ângulo pontocerebelar.
Tratamentos: de manobras a medicamentos
VPPB
Manobra de Epley ou Semont (conforme o canal acometido). Eficaz em 80–90% na primeira sessão. Exercícios de Brandt-Daroff para domicílio nas primeiras semanas. Não requer medicação para o mecanismo causador.
Neurite vestibular aguda
Corticoides (metilprednisolona) nas primeiras 72 horas melhoram a recuperação. Antivertiginosos (dimenidrinato, ondansetrona) para controle de náusea na fase aguda — usados por no máximo 3–5 dias, pois retardam a compensação central. Reabilitação vestibular a partir do 3º–5º dia: exercícios progressivos de adaptação vestibular que aceleram a compensação central e reduzem o tempo de recuperação.
Doença de Ménière
Tratamento em camadas: dieta hipossódica e eliminação de cafeína e álcool → diuréticos (tiazídicos ou acetazolamida) → betahistina (24mg 3x/dia) → injeção intratimpânica de corticoide nas crises refratárias → injeção intratimpânica de gentamicina (ablação química) ou cirurgia (saculotomia, neurectomia vestibular) em casos graves e refratários.
Reabilitação vestibular
Para disfunção vestibular crônica de qualquer causa. Programa de fisioterapia com exercícios específicos que promovem compensação central e melhoram equilíbrio e confiança para atividades diárias. É o tratamento com melhor evidência para recuperação funcional a longo prazo.
Quando a tontura é urgência?
A maioria dos casos de vertigem tem causa benigna. Mas os seguintes sinais exigem avaliação de emergência:
- HINTS positivo: nistagmo multidirecional, teste de impulso cefálico normal e desvio ocular vertical — tríade que indica AVC de fossa posterior com alta sensibilidade
- Vertigem + cefaleia intensa de início súbito ("a pior dor de cabeça da vida")
- Vertigem + diplopia, disartria, disfagia ou fraqueza em membro
- Vertigem + perda auditiva súbita unilateral — pode ser oclusão da artéria labiríntica, emergência otológica
- Queda associada à tontura em idosos — risco de trauma craniano
O sinal mais importante: tontura com déficit neurológico focal é AVC até prova em contrário. A RM de urgência (protocolo DWI) é o exame de escolha — a TC tem baixa sensibilidade para isquemia de fossa posterior nas primeiras 24–48 horas.